Описание
Иммуногистохимические иследования
Гистологическое исследование любого органа позволяет оценить морфологию ткани, выявить характер роста опухоли, степень инвазии (прорастания), определить стадию, прогноз и тактику лечения заболевания. Но для эффективного лечения рака молочной железы (РМЖ) также важны результаты иммуногистохимического исследования, которое позволяет оценить рецепторный статус и пролиферативный потенциал опухолевых клеток. Особенно это актуально при карциноме молочной железы.
На поверхности клеток опухоли существуют специальные белки – рецепторы, стимуляция которых запускает рост новообразования. Различные комбинации этих рецепторов называются рецепторным статусом опухоли. Так, при раке молочной железы могут встречаться следующие рецепторы:
- Рецепторы к гормонам – эстрогенам и прогестерону (ER, PR).
Значительная часть опухолей молочной железы является гормонально-зависимыми, то есть их рост поддерживается и стимулируется эстрогенами и прогестероном. Как правило, они хорошо отвечают на терапию аналогами гормонов (тамоксифен), которые конкурентно связываются с соответствующими ядерными рецепторами, не вызывая активации внутриклеточных процессов. Таким образом, исследование продукции опухолью ER и PR позволяет определить ее чувствительность к этим препаратам. Но наличие данных рецепторов слабо влияет на прогноз заболевания. - Рецептор второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста (human epidermal growth factor receptor 2 – HER2/neu).
Для клеток некоторых опухолей молочной железы может быть характерна повышенная выработка HER2/neu, который, соединяясь с естественным фактором роста, запускает в них процесс неконтролируемого деления. Наличие на клеточной мембране данного рецептора связано с плохим прогнозом (агрессивное течение, высокий риск рецидива) и позволяет предположить хороший терапевтический эффект от назначения антрациклиновой и таксановой химиотерапии и моноклональных антител к рецептору HER2 – трастузумаб (герцептин), лапатиниб (Tykerb), пертузумаб (Perjeta). При этом не рекомендуется гормональная терапия, так как такие опухоли резистентны к тамоксифену.
По данным исследований, общее число пациенток с HER2-положительным раком молочной железы составляет от 15 до 25% и некоторые раковые заболевания молочной железы, которые являются HER2-положительными, со временем могут стать HER2-негативными. Аналогично HER2-отрицательный рак молочной железы может стать HER2-положительным с течением времени. В случае рецидива заболевания рекомендуется повторное определение статуса HER2.
Кроме определения рецепторного статуса, важно знать пролиферативную активность – способность опухолевых клеток к неограниченному делению. Процесс деления сопровождается появлением в клетке определенных белков, один из которых – Ki-67. Это ядерный белок, который кодируется геном MK167 и экспрессируется только в пролиферирующих клетках, не выделяясь, если клетка в состоянии покоя. Это позволило использовать его как маркер пролиферативной активности опухоли. Определение уровня Ki-67 имеет важное прогностическое значение, так как наибольшей пролиферативной активностью обладают опухоли из наименее зрелых и дифференцированных клеток.
Существующие принципы Американского общества клинической онкологии не включают Ki-67 в список необходимых рутинных биологических маркеров. Однако появление новых генетических тестов подчеркивает роль пролиферативных генов, включая Ki-67, в качестве прогностических маркеров. Наиболее часто используемым методом определения Ki-67 является окрашивание антителом MIB-1. Но стандартизация патологической оценки Ki-67 еще не завершена.
На основании статуса гормональных рецепторов, HER2/neu, Ki-67 выделяют четыре иммунофенотипа рака молочной железы:
– Люминальный тип A или ER+, PR+, HER2-.
При этом типе рака обнаруживаются гормональные рецепторы (ER и PR), но нет HER2/neu и/или низкий индекс Ki-67. Около 80% рака молочной железы составляют ER+, и около 65% из них также являются PR+. Около 15% таких опухолей имеют мутации гена р53, которые имеют плохой прогноз.
– Люминальный тип B или тройной положительный (ER+, PR+, HER2+ или с высоким индексом Ki-67).
Чаще всего такой тип встречается при внутрипротоковых опухолях молочной железы.
– HER2-положительный (ER-, PR-, HER2+).
К данному типу относится около 20% раковых образований молочной железы. Как правило, они очень агрессивны, быстро растут и чаще встречаются у женщин в более раннем возрасте, чем типы A и B.
– Базальноподобный или тройной отрицательный фенотип (трижды негативный) (ER-, PR-, HER2-).
К данному типу относится примерно 10-20% случаев рака молочной железы. Он называется базальноподобными, так как опухолевые клетки имеют признаки, сходные с базальными клетками, окружающими протоки молочных желез. Большинство случаев рака молочной железы, связанных с геном BRCA-1, являются трижды негативными, и более половины их них содержат мутации гена p53. Такой рак не реагирует на гормональную терапию или методы лечения, которые направлены на рецепторы HER2. В таких случаях используют комбинацию методов лечения (оперативное вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия). Базальноподобные раковые опухоли, как правило, более агрессивны, с более низкой, пятилетней выживаемостью, с более высокой частотой рецидивов. Чаще такой тип РМЖ встречается до 40-50 лет и особенно характерен для женщин со смуглой и темной кожей.
При комплексном гистологическом и иммуногистохимическом исследовании в первую очередь осуществляется морфологический анализ тканей под световым микроскопом с использованием специальных гистологических красителей. После верификации патологического процесса, определения степени инвазии и наличия фоновых процессов проводится иммуногистохимическое исследование. Оно позволяет определить все указанные выше маркеры. Срезы тканей окрашиваются растворами антител, специфичными к одному из исследуемых маркеров и меченными флюоресцирующими метками. Если в опухолевой клетке присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и с помощью микроскопа можно увидеть флюоресценцию (свечение). Это будет свидетельствовать о положительном результате теста. Также врач-морфолог сможет определить, где именно располагается окрашенный маркер.
Для чего используется исследование?
- Для дифференциальной диагностики патологического процесса;
- для определения вида и подвида опухоли, степени ее злокачественности и распространенности онкологического процесса;
- для определения рецепторного статуса опухоли и ее пролиферативного потенциала;
- для подбора адекватной терапии, в том числе с учетом полученных результатов иммуногистохимического анализа;
- для контроля эффективности лечения;
- для верификации метастазов;
- для динамического контроля и прогноза у лиц, находящихся под наблюдением.
Когда назначается исследование?
- При первичной верификации образования молочной железы, особенно если велика вероятность, что оно злокачественное;
- при рецидивах рака молочной железы;
- при верификации метастатических опухолей.
Что означают результаты?
При гистологическом исследовании даётся подробное макро- и микроскопическое описание исследуемого образца тканей, заключение с указанием гистологической формы рака, степени его злокачественности или дифференцировки, наличия или отсутствия инфильтрации в самом узле и по периферии, степени распространенности, наличия фоновых процессов.
В заключении иммуногистохимического анализа указывается гистологический вариант опухоли и один из четырех возможных иммунофенотипов.
При интерпретации результатов рецепторного статуса к стероидным гормонам (эстрогену и прогестерону) следует оценивать не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окрашивания. Эти параметры учитываются в шкале Allred, где процент позитивных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3. Сумма двух показателей является итоговым баллом, по которому определяется позитивность опухоли по рецепторному статусу: 0-2 негативная, 3-8 позитивная. Общий балл 3 по этой шкале соответствует 1-10% окрашенных клеток и является минимальным позитивным результатом, когда назначение гормональной терапии может быть эффективным.
Иногда рецепторный статус определяется исключительно по проценту клеток с окрашенными ядрами. В таких случаях NCCN рекомендует считать позитивными все опухоли, где есть более 1% флюоресцирующих клеток. Учитывая, что окрашивание ER/PR может быть и в нормальных эпителиальных клетках молочной железы, следует оценивать только инвазивные опухолевые клетки.
Любой положительный результат теста, будь то только ER, PR или оба, означает, что рак молочной железы считается “гормон-рецептор-положительным” и оправдано назначение гормональной терапии.
При интерпретации окраски на рецептор HER2/neu учитывают только окрашивание клеточной оболочки, которое оценивают по шкале от 0 до +3:
- результат 0 и +1 считается HER2-негативным;
- +2 – пограничный результат, нельзя достоверно судить о наличии на поверхности клеток рецептора HER2-neu, необходимо проведение FISH- или CISH-исследования; при недоступности этих исследований допускается повторное иммуногистохимическое исследование, но на другом образце опухолевой ткани;
- +3 – положительный результат – таргетная терапия анти-HER2-препаратами будет эффективна.
Оценка маркера индекса пролиферации определяется как процент клеток с ядерным окрашиванием от общего числа опухолевых клеток. Согласно классификации St. Gallen Consensus (2009), низким индексом пролиферативной активности считается уровень Ki-67 менее 15%, средним – 16-30%, а высоким – более 30%.
Существует несколько шкал оценки рецепторного статуса рака молочной железы, в лабораторном отчете должно быть указано, какая из них использовалась, а также дана описательная характеристика количества позитивных клеток, особенностей окрашивания клеточных структур и морфологических особенностей клеток.