Описание
Заболевания соединительной ткани
Криоглобулинемией называется присутствие в крови одного (моноклональная криоглобулинемия) или нескольких (смешанная криоглобулинемия) иммуноглобулинов, образующих осадок при температуре менее 37 °С, который растворяется при нагревании. Образование осадка – это in vitro феномен, механизм которого не до конца ясен. Считается, однако, что он может быть обусловлен изменением степени или локализации гликозилирования/сиалирования или другими структурными изменениями вариабельных участков тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов. Криоглобулинемия может наблюдаться при многих лимфопролиферативных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях.
По классификации Brouet выделяют 3 основных типа криоглобулинемий.
Тип I – простая криоглобулинемия. Криоглобулины представлены единственным моноклональным иммуноглобулином, относящимся к классу IgG, IgM или IgA, или моноклональными свободными легкими цепями. Чаще всего I тип наблюдается при лимфопролиферативных заболеваниях (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз).
Тип II и тип III – это смешанные криоглобулинемии. При типе II криоглобулины представлены моноклональным иммуноглобулином IgM, IgG или IgA и поликлональными иммуноглобулинами (чаще IgG). При типе III криоглобулины представлены исключительно поликлональными иммуноглобулинами всех классов. Эти варианты криоглобулинемий имеют много общих черт:
- криоглобулины типов II и III обладают активностью ревматоидного фактора (РФ), то есть способны связывать Fc-фрагмент иммуноглобулина G с образованием иммунных комплексов; единственным отличием является то, что при типе II активностью РФ обладает моноклональный иммуноглобулин, а при типе III – один из поликлональных иммуноглобулинов (обычно IgM); образование иммунных комплексов и, как следствие, активация системы комплемента лежит в основе развития симптомов криоглобулинемии II/III типа, а именно васкулита; это важное отличие криоглобулинемии II/III от первого типа, при котором на первый план выступают симптомы гипервязкости крови (артериальные тромбозы, синдром Рейно, кровоизлияние в сетчатку), а не иммунологические феномены, обусловленные васкулитом (артралгия, миалгия, гломерулонефрит, геморрагическая пурпура);
- чаще всего II и III типы наблюдаются при вирусных, бактериальных и паразитических инфекциях, аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях.
Исследование уровня криоглобулинов и определение их природы (моноклональные или поликлональные) позволяет получить ценную информацию и сориентировать врача в отношении вероятного диагноза. Так, например, очень высокие титры криоглобулинов более характерны для I типа криоглобулинемии.
Чаще криоглобулинемия является вторичной, то есть лишь одним из проявлений какого-либо недиагностированного состояния. По этой причине при обнаружении криоглобулинов целесообразно провести тщательное лабораторное обследование пациента.
В более редких случаях причину криоглобулинемии выяснить не удается, и тогда говорят о первичной (идиопатической) криоглобулинемии. В последнее время, однако, стало известно, что большинство случаев идиопатической криоглобулинемии обусловлено хроническим гепатитом С, поэтому правомерность диагноза “идиопатическая криоглобулинемия” вызывает вопросы. Анализ на гепатит С должен быть включен в диагностический алгоритм обследования пациентов со смешанной криоглобулинемией.
Следует отметить, что на фоне некоторых инфекций (вирусных, бактериальных и паразитических) может наблюдаться транзиторная криоглобулинемия, обусловленная относительной недостаточностью комплемента на фоне инфекционного процесса. В норме при стихании инфекционного процесса уровень криоглобулинов снижается, а затем они и вовсе исчезают. Если же после стихания инфекционного процесса криоглобулины сохраняются, следует думать о стойкой криоглобулинемии и наличии какого-либо нераспознанного состояния.
Криоглобулины часто путают с холодовыми агглютининами, но это не одно и то же. Холодовые агглютинины – это иммуноглобулины, которые связывают эритроциты и приводят к их агглютинации, наиболее выраженной при 4 °С. Наличие холодовых антител, таким образом, связано с гемолизом, который провоцируется низкими температурами. Большинство криоглобулинов же не способны связывать антигены эритроцитов, не приводят к их агглютинации и не являются холодовыми агглютининами.
Для чего используется исследование?
- Для дифференциальной диагностики разных типов криоглобулинемий.
Когда назначается исследование?
- При наличии симптомов и признаков гипервязкости крови: артериальных тромбозов, кровоизлияния в сетчатку, акроцианоза, выраженного синдрома Рейно, ретикулярного ливедо и других.
- При наличии иммунопатологических феноменов, связанных с отложением иммунных комплексов и активацией комплемента: миалгии, артралгии, слабости, кожного васкулита, периферической нейропатии, гломерулопатии и других.